建设工程消防验收申报表

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建设工程消防验收申报表









工程名称 XXXXX购物广场


建设单位 XXXXX有限公司 (印章)

                

填表日期 2017.9.1




中华人民共和国公安部制

建设单位

XXXXX有限公司

法定代表人/主要负责人

XXX

联系电话

XXXX

工程名称

XXXXX购物广场

联系人

XXX

联系电话

XXXX

工程地址

XXXXXX

使用性质

商场

新建   扩建   改建装修 建筑保温 改变用途)

《建设工程消防设计审意见书》文号


日期


单位类别

单位名称

资质等级

法定代表人/主要负责人

联系人

联系电话

设计单位

XXXX建筑设计研究有限责任公司

综合甲级

XXX

XXX

XXXX






施工单位

XXXX有限责任公司

总承包

一级

XXX

XXX

XXXX

XXXX有限责任公司

专业承包

一级

XXX

XXX

XXXX











监理单位

XXXX有限责任公司

专业甲级

XXX

XXX

XXXX

消防技术服务机构

XXXX有限责任公司

维修保养检测临时一级

XXX

XXX

XXXX

单体建筑名称

结构类型

耐火等级

建筑高度

m

占地面积

(㎡)

建筑面积(㎡)

地上

地下

地上

地下

XXXXX购物广场

钢筋混凝土

一级

5

1

35.3

12388

58116

11645










储罐

设置位置


总容量(m3


设置型式

浮顶罐   内)   固定顶罐            卧式罐

球形罐液体 气体) 可燃气体储罐干式 湿式) 其他

储存形式

地上    半地下    地下

储存物质名称


堆场


储存物质名称


建筑保温

材料类别

A B1     B2

保温层数


使用性质


原有用途


装修工程

装修部位

顶棚 墙面 地面 隔断 固定家具 装饰织物 其他

装修面积(m2


装修层数


使用性质


原有用途




验收内容

验收情况

验收内容

验收情况

建筑类别

合格

室内消火栓系统

合格

总平面布局

合格

自动喷水灭火系统

合格

平面布置

合格

其他灭火设施

合格

消防水源

合格

防烟排烟系统

合格

消防电源

合格

安全疏散

合格

装修防火


防烟分区

合格

建筑保温


消防电梯

合格

防火分区

合格

防爆


室外消火栓系统

合格

灭火器

合格

火灾自动报警系统

合格

其他:


设计单位确认:本工程符合经审核合格的消防设计文件要求,竣工验收合格。




                  (设计单位印章)

      

施工单位确认:本工程施工符合国家工程建设消防技术标准及经审核合格的消防设计文件要求,不存在擅自改变消防设计、降低消防施工质量以及使用不合格消防产品和有防火性能要求的建筑构件/建筑材料及室内、外装修材料/建筑保温及外墙装饰防火材料的行为,竣工验收合格。

                 (施工单位印章)

      

监理单位确认:本工程使用的消防产品、有防火性能要求的建筑构件/建筑材料/室内、外装修材料/建筑保温及外墙装饰防火材料及消防施工质量符合国家工程建设消防技术标准及经审核合格的消防设计文件要求,竣工验收合格。


                  (监理单位印章)

      

消防技术服务机构确认:建筑内相应安装施工完毕经调试合格的全部消防设施经现场检查及功能测试,功能测试符合《福建省建筑消防设施检测技术标准》相关内容的要求,竣工验收前消防设施检测合格。


        (消防技术服务机构单位印章)

      

建设单位确认:

一、提供消防设施检测报告的情形。

填写样式:该工程经组织设计、施工、监理单位竣工验收合格,建筑内安装、调试合格的消防设施经委托有资质的消防技术服务机构检测合格,工程施工范围与审核合格的消防设计文件相符,施工质量符合国家工程建设消防技术标准要求,申请竣工验收时,建筑消防设施的安装、使用现状以及具备的防、灭火功能与委托检测的对应项目检测内容及判定结论完全一致,无任何变更,具备竣工验收条件,同意申报竣工验收。

二、提供消防设施调试开通报告的情形

填写样式:该工程经组织设计、施工、监理单位竣工验收合格,建筑消防设施经施工单位调试开通,具备竣工验收条件,同意申报竣工验收。

                                                                   (建设单位印章)

      

同时提交的材料:

1.工程竣工验收报告原;

     2.工程竣工图纸原件,数量:      份(大写);

3.涉及消防产品的,提供消防产品质量合格证明文件原件;

4.涉及具有防火性能要求的建筑构件、建筑材料(含建筑保温材料)、装修材料,提供 合国家标准或者行业标准的证明文件、出厂合格证复印件,数量:    份(大写);

5.消防设施检测合格证明文件复印件: 建筑消防设施检测合格报告(报告编号:XXXXXX/消防设施调试开通报告;

6.施工单位的资质证明文件复印件,涉及工程监理、检测单位的,提供监理、检测单位的资质证明文件复印件;

7.委托授权办理的应提供委托书原件、委托人及代理人身份证复印;


其他需要说明的情况:

一、建设工程基本情况。

该工程东临XX大厦,最小间距15m;北邻XXX商场(多层建筑),最小间距20m;西邻XXX路;南邻XXXX路,设有环形消防车道。

该工程地上5层,建筑高度XXm,总建筑面积XXX㎡。1层值班室、消防控制室、商场等;2-5层商场、办公室等;属一类高层民用建筑。


注:根据市政最多跑一一趟不用文件要求:如需采用邮寄送达的建设单位请注明以下信息:

受送达人: ××××××       联系方式: ××

送达地址: ××××××××



2018年7月27日 17:42
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